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País (opcional)Brasil
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Profissão *
Local de trabalho *
Mãe *
É praticante? (opcional)SimNão
Qual? (opcional)
Quantos filhos você tem? *
Qual a idade e o sexo? (opcional)
Algum dos filhos é adotivo? (opcional)SimNão
Faleceu algum filho? (opcional)SimNão
Com que idade? (opcional)
Causa (opcional)
Alguém da família faz ou já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? (opcional)SimNão
Quem? (opcional)
Por quê? (opcional)
Concluiu o tratamento? (opcional)SimNão
Faz uso de medicação? (opcional)SimNão
Houve alguma tentativa ou mesmo suicídio na família? (opcional)SimNão
Houve alguma tentativa ou mesmo homicídio na família? (opcional)SimNão
Como é a convivência dos pais entre si? (opcional)
A criança foi desejada? (opcional)SimNão
Os pais tinham alguma expectativa em relação ao sexo do bebê? (opcional)SimNão
Duração da gestação (opcional)
Fez pré-natal? (opcional)SimNão
Como foi o parto? (opcional) NormalCesarianaFórceps
Houve alguma complicação durante o parto? (opcional)SimNão
Foi necessário utilizar algum recurso? (opcional) oxigênioressuscitadortransfusão sanguíneaincubadoraoutros
A mãe apresentou algum problema durante a gravidez? (opcional) emocionalquedamedicamentos controladosinfecçãorubéolasarampotoxoplasmoseoutro
Preecha caso tenha selecionado queda ou outro (opcional)
A criança apresenta algum problema de saúde? (opcional)SimNão
Toma ou já tomou algum remédio controlado? (opcional)SimNão
A criança faz ou já fez algum tipo de tratamento? (opcional)SimNão
Onde? (opcional)
Continua o tratamento? (opcional)SimNão
A criança tem alergia? *SimNão
Explique (opcional)
Com que idade sustentou a cabeça? (opcional)
Com que idade sentou? (opcional)
Com que idade engatinhou? (opcional)
Com que idade andou? (opcional)
Depois que começou a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? (opcional)SimNão
Recebeu aleitamento materno? *SimNão
Até que idade? (opcional)
Começou a falar com que idade? (opcional)
Depois que começou a falar parou de fazê-lo em alguma ocasião? (opcional)SimNão
Quando/Por quê? (opcional)
Usou bico/chupeta? (opcional)SimNão
Fala corretamente? (opcional)SimNão
Troca ou omite letra? (opcional)SimNão
Gaguejou ou gagueja? (opcional)SimNão
Quando? (opcional)
Com que idade controlou a urina durante o dia? (opcional)
Com que idade controlou as fezes durante o dia? (opcional)
Como foi educado para adquirir o controle? (opcional)
Depois que conseguiu controlar os esfíncteres, deixou de fazê-lo em alguma ocasião? (opcional)SimNão
Como é o seu comportamento em casa? (opcional)
Como é o seu comportamento com a mãe? (opcional)
Como é o seu comportamento com o pai? (opcional)
Como é o seu comportamento com os irmãos? (opcional)
Como é o seu comportamento na escola? (opcional)
Como é o seu comportamento na casa de parentes? (opcional)
Como é o seu comportamento brincando com colegas? (opcional)
Como é o seu comportamento em festas? (opcional)
Como é o seu comportamento na casa de pessoas amigas? (opcional)
Compartilha brinquedos? (opcional)SimNão
Gosta de brincar com outras crianças? (opcional)SimNão
De que idade? (opcional)
Preferência por sexo? (opcional)
Tem preferência por algum tipo de brincadeira? (opcional)SimNão
Tem algum tique? (opcional)SimNão
A criança dorme durante o dia? (opcional)SimNão
Horário (opcional)
Como é o seu sono durante o dia e a noite? (opcional)
Escovar os dentes (opcional)SimNãoÀs vezes
Dormir/Acordar (opcional)SimNãoÀs vezes
Alimentar-se (opcional)SimNãoÀs vezes
Estudar (opcional)SimNãoÀs vezes
Permanecer na escola (opcional)SimNãoÀs vezes
Tomar banho (opcional)SimNãoÀs vezes
Vestir-se (opcional)SimNãoÀs vezes
Brincar (opcional)SimNãoÀs vezes
Mora em casa (opcional) PrópriaAlugadaFinanciadaEmprestada
Quantos cômodos tem a casa? (opcional)
Para quantas pessoas? (opcional)
Renda familiar em salários mínimos (opcional) 1Menos de 11 a 22 a 33 a 55 a 10Mais de 10
Possui convênio médico? (opcional)SimNão
Usa o SUS? (opcional)SimNão
Nº do Cartão (opcional)
Descreva como é a rotina da criança em casa no horário que vai ficar na escola no horário da tarde – (opcional)
Como ficou sabendo da escola *
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